Martin Sack ■ Barbara Gromes
Schonende Traumatherapie
Ressourcenorientierte Behandlung von Traumafolgestörungen
2., überarbeitete Auflage
Prof. Dr. med. Martin Sack
Klinik für Psychosomatik und Psychotherapie
Klinikum rechts der Isar der TU München
Langerstraße 3, 81675 München
m.sack@tum.de
www.martinsack.de
Dipl.-Kunsttherapeutin Barbara Gromes
Psychotherapeutische Praxis für Traumatherapie und Kunsttherapie
Nussbaumstraße 8, 80336 München
info@barbara-gromes.de
www.barbara-gromes.de
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Schattauer
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© 2020 by J. G. Cotta’sche Buchhandlung
Nachfolger GmbH, gegr. 1659, Stuttgart
Alle Rechte vorbehalten
Cover: Bettina Herrmann, Stuttgart
unter Verwendung des Gemäldes Kairouan (III) von August Macke
Datenkonvertierung: Kösel Media GmbH, Krugzell
Printausgabe: ISBN 978-3-608-40050-2
E-Book: ISBN 978-3-608-12066-0
PDF-E-Book: ISBN 978-3-608-20482-7
Dieses E-Book basiert auf der aktuellen Auflage der Printausgabe.
Die Behandlung von Patienten1 mit Traumafolgestörungen hat in den letzten Jahren eine zunehmend stärkere Beachtung und Professionalisierung erfahren. Eine überwältigend große Zahl von Befunden aus der biologisch orientierten Forschung zu Krankheitsursachen unterstützt die Ansicht, dass insbesondere kindliche Traumatisierungen – einschließlich schwerer Formen von Vernachlässigung – Hauptrisikofaktor für die Entwicklung psychischer Erkrankungen sind. So besteht inzwischen Konsens, dass Traumatisierungen in der Kindheit und Jugend Hauptrisikofaktor für die Entwicklung psychischer und psychosomatischer Erkrankungen sind. Kindliche Traumatisierungen erhöhen aber auch das Risiko im weiteren Lebensverlauf körperliche Erkrankungen zu entwickeln, beispielsweise Bluthochdruck, koronare Herzerkrankungen oder Diabetes Mellitus. Inzwischen ist nicht mehr die Frage, ob Traumatisierungen krank machen können, sondern vielmehr, wie groß die Chancen sind, durch adäquate Behandlung eine Normalisierung psychischer Traumafolgebelastungen sowie der körperlichen Stressregulation und der damit verbundenen Belastungen für den Organismus zu erreichen. Traumakonfrontative Behandlungen haben nachweislich eine hohe Wirksamkeit und sollten deshalb bei Patienten mit entsprechender Symptomatik vorrangig zum Einsatz kommen.
Dieses Buch gibt konkrete Anleitung für eine an individuellen Behandlungsnotwendigkeiten ausgerichtete Therapie von Traumafolgestörungen. Schonende Traumatherapie ist ein Konzept zur Behandlung von Patienten mit Traumafolgestörungen, welches gezielt persönliche und interpersonelle Ressourcen für die Verarbeitung und Bewältigung von Traumafolgestörungen einbezieht. Ressourcenorientierte Behandlungsmethoden machen es möglich, auch mit weniger stabilen Patienten, beispielsweise bei komplexen Traumafolgestörungen, die evidenzbasiert wirksamen konfrontativen Techniken einzusetzen.
Für die zweite Auflage wurde der gesamte Text von uns durchgesehen und überarbeitet. Änderungen der Klassifikation posttraumatischer Störungsbilder im amerikanischen System DSM-5 und die neuen, ab 2022 verbindlich gültigen Diagnoserichtlinien der WHO (ICD-11) wurden berücksichtig. Das Kapitel zur Ressourcenaktivierung wurde komplett überarbeitet und erweitert, um noch mehr Anregungen für die therapeutische Praxis zu geben. Ein Kapitel zu grundsätzlichen Aspekten der Behandlung von Patienten mit Dissoziativen Störungen ist neu hinzugekommen.
Wir sind traurig, dass unser Freund und Mitautor Wolfgang Lempa zwischenzeitlich verstorben ist und die zweite Auflage nicht mehr mitgestalten konnte. Sicherlich wäre es auch für ihn eine große Freude gewesen zu erleben, wie fruchtbar sich unser gemeinsames Konzept entwickelt hat.
Martin Sack und Barbara Gromes im Mai 2020
Das in diesem Buch vorgestellte Konzept einer ressourcenorientierten Behandlung von Traumafolgestörungen steht für ein neues Modell der Traumatherapie. Durch den Einsatz schonender konfrontativer Techniken können die evidenzbasiert wirksamen Prinzipien traumatherapeutischer Behandlungen unabhängig von bestimmten Therapieverfahren oder Therapieschulen auch bei Patienten mit komplexen Traumfolgestörungen und dissoziativen Störungen angewendet werden. Da die Behandlung primär bei aktuellen Belastungssymptomen ansetzt, werden unkontrollierte regressive Entwicklungen begrenzt – die Therapie bekommt hierdurch eine klare Zielsetzung. Der Einsatz von Techniken zur Distanzierung und Dosierung der Belastung während der Aktualisierung traumatischer Erinnerungen ermöglicht eine situationsangemessene Anpassung an die individuelle Belastungstoleranz. Zudem lassen sich die vielfältigen Möglichkeiten zur Aktivierung von Bewältigungsressourcen nutzen, um zumindest auf der imaginären Ebene das nachholen zu können, was in der traumatischen Situation gefehlt hat, und um Erfahrungen von Bewältigung zu sammeln. Damit wird es möglich, schon in einem sehr frühen Therapiestadium direkt an der Traumafolgesymptomatik zu arbeiten. Längere vorbereitende Phasen einer stabilisierenden psychotherapeutischen Behandlung sind nur in Ausnahmefällen erforderlich. Die Therapie zielt von Anfang an auf eine Reduktion der Traumafolgesymptome.
Bislang stand die Traumatherapie im Ruf, schwierig und belastend zu sein – sowohl für Patienten als auch für Behandelnde. Nach unserer Auffassung hat dieses Image stark mit den Konzepten zu tun, die für die Behandlung entworfen werden, und mit den therapeutischen Methoden, die zur Anwendung kommen. Wir möchten an dieser Stelle nicht polarisieren, sondern deutlich werden lassen, aus welchen Überlegungen und Notwendigkeiten heraus eine Modifikation der bislang angewandten traumatherapeutischen Behandlungsstrategien erfolgen sollte. Wie aber lässt sich das bewährte, aus unserer Sicht allerdings inzwischen überholte, konventionelle Modell der Traumatherapie beschreiben?
In der konventionellen Traumatherapie(1) geht man von der Grundidee aus, dass es zur Behandlung der spezifischen Traumafolgesymptomatik notwendig ist, das in der Vergangenheit erlebte »Trauma« auf konfrontative Weise(1) zu bearbeiten. In den AWMF-Leitlinien zur Diagnostik und Behandlung der Posttraumatischen Belastungsstörung(1) wird dies beispielsweise deutlich herausgestellt: »Die Therapie der Wahl bei der PTSD ist die Rekonfrontation(1) mit dem auslösenden Trauma mit dem Ziel der Durcharbeitung(1) und Integration unter geschützten therapeutischen Bedingungen« (Flatten et al. 2004, S. 6).
Die Forderung nach einer »Bearbeitung der symptomauslösenden Traumatisierung(1)« wird durch die empirisch nachgewiesene Wirksamkeit eindeutig unterstützt. Oft wird aber vergessen, dass immer nur im Rahmen der Therapie aktualisierte Erinnerungen an Traumatisierungen(1) bearbeitet werden können und keinesfalls das »Trauma« selbst. Hinsichtlich der Evidenzbasierung der Behandlungsempfehlungen ist zu berücksichtigen, dass die Studien fast ausschließlich mit Patienten, die unter nicht komplexen Traumafolgestörungen(1) litten, durchgeführt wurden.
Allerdings kann die konfrontative Behandlung(1) nicht uneingeschränkt bei allen Patienten direkt eingesetzt werden. Die AWMF-Leitlinien zur Diagnostik und Behandlung der Posttraumatischen Belastungsstörung (Flatten et al. 2004 und Flatten et al. 2013) zählen u. a. die folgenden relativen Kontraindikationen auf:
Instabile psychosoziale und körperliche Situation
Mangelnde Affekttoleranz(1) (ohne ausreichende Stabilisierung)
Anhaltende schwere Dissoziationsneigung(1)
Unkontrolliert autoaggressives Verhalten(1)
Mangelnde Distanzierungsfähigkeit(1) zum traumatischen Ereignis
Aufgrund der potenziellen Belastung durch die Aktualisierung(1) der traumatischen Erinnerung (Gefahr der affektiven Überflutung(1)(1) und Retraumatisierung(1)) wird eine ausreichende Stabilisierung zur Voraussetzung der konfrontativen Behandlung gemacht.
Anhand dieser Kriterien müssen viele Patienten als nicht ausreichend stabil für eine konfrontative Behandlung von Traumafolgestörungen(1)(1) eingeschätzt werden. Bei Patienten mit komplexen Traumafolgestörungen trifft dies erfahrungsgemäß besonders häufig aufgrund einer mangelnden Affekttoleranz(2) oder einer anhaltenden schweren Dissoziationsneigung sowie mangelnder Distanzierungsfähigkeit(2) von der traumatischen Erinnerung zu. Dementsprechend wurde besonders von Vertretern der psychodynamischen Therapieschule eine stabilisierende(1) Behandlung bei Patienten mit komplexen Traumafolgestörungen(1) als wichtigster Behandlungsschritt in den Vordergrund gestellt (Reddemann u. Sachsse 1997). Damit einhergehend wird vor einer vorschnell eingesetzten Bearbeitung traumatischer Erinnerungen(1) gewarnt und das Behandlungsprinzip Konfrontation wieder relativiert. So findet sich in den Leitlinien zur Diagnostik und Behandlung der Posttraumatischen Belastungsstörung (Flatten et al. 2004, S. 105) auch die Aussage: »Zentrale Bedeutung kommt einem phasenorientierten Vorgehen zu.(1) Traumabearbeitende Therapie setzt Stabilisierung voraus.« Noch deutlicher wird der Stellenwert einer stabilisierenden Behandlung von Reddemann herausgehoben: »Die Konfrontation mit dem Trauma ist eine Maßnahme unter vielen, vielen anderen und hat in den seltensten Fällen Vorrang« (Reddemann 2004, S. 108).
Konträr zur psychodynamischen Auffassung wird in der verhaltenstherapeutischen Behandlungstradition die konfrontative Behandlung von Traumafolgestörungen(1)(1) von jeher klar als Behandlungsstrategie der ersten Wahl benannt (Foa u. Kozak 1986). Allerdings setzen auch Verhaltenstherapeuten diese Behandlungsmaxime vergleichsweise selten um (Cahill et al. 2006). Offenbar scheuen sich Psychotherapeuten generell, konfrontative Behandlungstechniken einzusetzen, obwohl die empirische Evidenz eindeutig dafür spricht. Im Zweifelsfall werden sowohl im ambulanten als auch im stationären Rahmen stabilisierende Behandlungstechniken eingesetzt und konfrontative Behandlungen seltener als indiziert durchgeführt.
Wie Forschungsergebnisse nahelegen, (1)führt eine stabilisierende Behandlung tatsächlich zu einer signifikanten Befundbesserung, z. B. bei depressiven(1) Symptomen, und auch zu einer Verbesserung im allgemeinen Funktionsniveau (Lampe et al. 2008; Cloitre et al. 2002; Cloitre u. Cohen 2006; Sachsse et al. 2006). Die stabilisierende Behandlung erweist sich allerdings als nicht ausreichend wirksam zur Reduktion der spezifischen Traumafolgesymptomatik (z. B. von intrusiven Symptomen).
Stabilisierende Behandlung kann die Symptomatik zwar etwas reduzieren und die Alltagsfunktionalität(1) verbessern – Patienten sind dann aber noch nicht beschwerdefrei und benötigen weitere traumaspezifische Behandlung.
Da eine konfrontative »Traumabearbeitung«, (2)(2)bedingt durch die notwendige Aktualisierung der belastenden Erinnerungen(2), insbesondere bei schweren Gewalterfahrungen(1) und sexueller Gewalt(1) in der Kindheit potenziell eine Destabilisierung mit Krisen und Überlastung des Patienten auslösen kann, kommen evidenzbasierte konfrontative Therapiestrategien bei Patienten mit komplexen Traumafolgestörungen(2) und dissoziativen Störungen(1) vergleichsweise selten zum Einsatz. Auch in der teilstationären und vollstationären Behandlung findet oft nur eine stabilisierende Behandlung statt. Dies bedeutet für viele Patienten, die mit der Hoffnung auf eine Bearbeitung der Traumafolgesymptomatik in die stationäre Behandlung kommen, eine Enttäuschung. Sie werden wiederholt auf eine noch nicht ausreichende Stabilisierung verwiesen und die traumakonfrontative Behandlung bekommt den Rang einer sehr schwer zu bewältigenden und potenziell gefährlichen Aufgabe.
Der bisherige Standard in der Behandlung von Patienten mit komplexen Traumafolgestörungen ist faktisch eine primär stabilisierende Behandlung.
Nach unserer Einschätzung ist die zu geringe Umsetzung der evidenzbasierten Strategien zur Behandlung von Traumafolgestörungen nicht ein Problem mangelnden Wissens über die entsprechenden Behandlungsverfahren, und zwar unabhängig von der konfrontativen Behandlungsmethode bzw. den therapieschulenorientierten Konzepten. Vielmehr liegt der Grund darin, dass die existierenden konfrontativen Behandlungstechniken bei relativ instabilen Patienten nur eingeschränkt eingesetzt werden können. Eine sichere und dosierte Anwendung konfrontativer Behandlungen kann bei Patienten mit komplexen Traumafolgestörungen(1) dann erschwert möglich sein, wenn die Behandlung initial auf die Bearbeitung von vergangenen Traumatisierungen fokussiert.
Besonders wichtig erscheint es, die konfrontativen Behandlungstechniken in einer Weise flexibel an die individuelle Belastbarkeit anpassen zu können, die zu Erfahrungen von Bewältigung und Entlastung in jeder einzelnen Therapiesitzung führt, ohne dass die gesamte traumatische Belastung aktualisiert werden muss und ohne dass es zu einer Überforderung von Patient und Behandelndem kommt.
Im Gegensatz zum konventionellen Modell der Traumatherapie, das die(2)(2) konfrontative Behandlung der Traumafolgestörung an strenge Indikationskritierien und eine ausreichende Stabilität des Patienten knüpft, geht das Behandlungsmodell der schonenden Traumatherapie davon aus, dass eine Bearbeitung der Traumafolgesymptomatik(1) im Prinzip bei allen Patienten möglich und sinnvoll ist. Der Begriff Stabilität hat weiterhin Bedeutung für die Therapie, wird jedoch nicht abgegrenzt als eine Phase des Behandlungskonzepts gesehen.
Stabilität(1) ist ein Behandlungsziel und oft eine Voraussetzung, um Veränderung während der Behandlungsschritte zu ermöglichen.
Diesem neuen Paradigma liegt die Auffassung zugrunde, dass nicht primär vergangene Traumatisierungen(1), sondern ausschließlich Symptome oder Erinnerungen an Vergangenes, die sich in der Gegenwart aktualisieren, Gegenstand der Behandlung sind. Der wichtigste Grundsatz für die Bearbeitung von Traumafolgestörungen(1) ist daher, dass zuerst die gegenwärtige Symptomatik behandelt wird (und eben nicht das »Trauma«) und dass ausreichend Bewältigungsressourcen (1)vorhanden sind oder in der Therapiesitzung gezielt aktiviert werden.
Neuronale Netzwerke, die Erfahrungen von Ressourcen und Bewältigung repräsentieren, sollten deutlich stärker aktiviert sein als traumaassoziierte Netzwerke(1). Unter dieser Bedingung kann die Indikation zu einer konfrontativen Behandlung sehr viel weiter gestellt werden, da die Gefahr einer Überforderung viel geringer ausfällt als bei der klassischen Konzeption. Ein gezieltes Durcharbeiten(2)(1) traumatischer Erinnerungen macht nur dann Sinn, wenn es der Verarbeitung und Integration des Erlebten in die eigene Biografie(1) dient und die gegenwärtige Traumafolgesymptomatik bereits ausreichend reduziert ist.
Eine Bearbeitung der Traumafolgesymptomatik(2) ist bei allen Patienten sinnvoll und möglich, wenn folgende(1) Punkte befolgt werden:
Das Bearbeiten der aktuellen Traumafolgesymptomatik dient einer Reduktion von Symptomen im Alltag und dadurch direkt der Ich-Stabilisierung(1).
Nicht das Trauma, sondern die Traumafolgesymptomatik wird durch die Konfrontation mit symptomauslösenden Situationen oder anderen Auslösereizen im Alltag bearbeitet.
Aktuelle Erfahrungen und Probleme im Alltag eignen sich sehr gut als Einstieg zur Aktualisierung der Traumafolgesymptomatik. Das kann beispielsweise eine Situation sein, bei der durch einen Auslösereiz Erinnerungen an traumatische Ereignisse aufgetaucht sind und Angst oder eine körperliche Stressreaktion ausgelöst wurde. Genauso können auch Ängste und Befürchtungen vor zukünftigen belastenden Situationen für die Bearbeitung der Symptomatik herangezogen werden. Wenn bereits klar ist, welche (1)traumatische Erfahrung auslösend für eine bestimmte Symptomatik ist und eine ausreichende psychische Belastbarkeit(1) gegeben ist, kann diese Erfahrung natürlich auch direkt bearbeitet werden. Darüber hinaus kann eine Auseinandersetzung mit vergangenen traumatischen Erfahrungen natürlich immer dann sinnvoll sein, wenn das Erlebte besprochen und in eine narrative Form gebracht werden soll, um es in die eigene Biografie(2) zu integrieren.
Patienten, die an den Folgen von Traumatisierungen(1) in der Kindheit leiden, benötigen in aller Regel einen Therapieansatz, der über die Behandlung der spezifischen Traumafolgesymptomatik(1) hinausreicht. Sehr häufig finden sich bei diesen Patienten in der Kindheit erworbene Bindungs- und Beziehungsstörungen(1)(1), die mit einer Einschränkung der Lebensqualität einhergehen und entsprechend behandlungsbedürftig sind. Ein weiteres, mit kindlichen Traumatisierungen assoziiertes therapeutisches Thema ist der Aufbau einer ausreichenden Fähigkeit zur Selbstfürsorge(1) und das Nachholen versäumter Entwicklungsbedürfnisse(1) und Entwicklungsschritte (▶ Kap. 7.2).